Η διατροφή στην Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια είναι ίσως μια από τις πιο δύσκολες περιπτώσεις κλινικής διατροφής που καλείται να αντιμετωπίσει ο Διαιτολόγος-Διατροφολόγος.
Αρχικά, θα πρέπει να τονίσω πως ο όρος ανεπάρκεια χρησιμοποιείται καταχρηστικά διότι υποδηλώνει ανεπαρκή λειτουργία των νεφρών. Στην περίπτωση αυτή, είναι απαραίτητη η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με τεχνητά μέσα όπως η περιτοναϊκή κάθαρση και η αιμοδιάλυση (τεχνητός νεφρός). Αντίθετα, θα πρέπει ορθότερα να αναφερόμαστε σε Χρόνια Νεφρική Νόσο που υποδηλώνει έκπτωση-μείωση της νεφρική λειτουργίας. Δηλαδή, ο όρος αυτός δηλώνει ότι η νεφρική λειτουργία είναι υποβέλτιστη της φυσιολογικής και αναφέρεται σε ένα εύρος μείωσης της νεφρικής λειτουργίας.
Τα στάδια της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου μέχρι την Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια
Αρχικά, για να σταδιοποιήσουμε την χρόνια νεφρική νόσο, χρησιμοποιούμε τον Ρυθμό Σπειραματικής Διήθησης ή αλλιώς GFR. Αυτός είναι ένας δείκτης που μας πληροφορεί για τον ρυθμό με τον οποίο οι νεφροί «φιλτράρουν» το αίμα. Συνεπώς, μας πληροφορεί εμμέσως για την αποτελεσματικότητα και την επάρκεια της νεφρικής λειτουργίας.
Για τον υπολογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης παλαιότερα χρησιμοποιούσαμε τον τύπο Cockcroff-Gault. Πλέον χρησιμοποιούμε έναν νέο τύπο eGFR που λαμβάνει υπόψην του το φύλο, την ηλικία και την φυλή του ασθενούς.
Συνοπτικά, σταδιοποιούμε την νεφρική νόσο με βάση τον ακόλουθο πίνακα:
| Στάδιο Χρόνιας Νεφρικής Νόσου | eGFR (mL/min) | Περιγραφή σταδίου |
| 1ο (Φυσιολογική λειτουργία) | 90-130 | Νεφρική βλάβη αλλά φυσιολογική ή αυξημένη νεφρική λειτουργία |
| 2ο | 60-90 | Ήπια μείωση νεφρικής λειτουργίας |
| 3ο a | 45-60 | Μέτρια μείωση νεφρικής λειτουργίας |
| 3ο b | 30-45 | Μέτρια μείωση νεφρικής λειτουργίας |
| 4ο | 15-30 | Σοβαρή μείωση νεφρικής λειτουργίας |
| 5ο | <15 | Νεφρική Ανεπάρκεια-Νεφρική Νόσος Τελικού Σταδίου Απαραίτητη η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας |
Κλινική διατροφή στην Χρόνια Νεφρική Νόσο
Η διαιτητική φροντίδα που παρέχουμε διαφέρει ανάλογα με το στάδιο της νεφρικής νόσου. Πρωταρχικοί στόχοι της διατροφικής διαχείρισης είναι:
- Η ύφεση των συμπτωμάτων της νεφρικής νόσου όπως για παράδειγμα του οιδήματος, της υπο-πρωτεϊναιμίας και της δυσλιπιδαιμίας
- Η επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου
- Η διατήρηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς
Σε γενικές γραμμές, η διατροφή στην χρόνια νόσο των νεφρών απαιτεί από τον ασθενή να μειώσει την καταναλισκόμενη ποσότητα άλατος που περιέχει νάτριο. Έπειτα, οι ασθενείς που εμφανίζουν απώλεια πρωτεϊνών με τα ούρα διατρέχουν υψηλό διατροφικό κίνδυνο και χρήζουν πιο εντατικής διατροφικής φροντίδας.
Η δίαιτα των ασθενών αυτών θα πρέπει να παρέχει επαρκείς ποσότητες πρωτεΐνης και ενέργειας (θετικό πρωτεϊνο-ενεργειακό ισοζύγιο). Αυτό θα επιτρέψει στον οργανισμό τους να αξιοποιήσει την πρωτεΐνη της διατροφής ως δομικό συστατικό και όχι να την διασπάσει για να την χρησιμοποιήσει ως ενεργειακό καύσιμο. Ακόμη, με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνουμε αύξηση των πρωτεϊνών του αίματος και μετριασμό του οιδήματος.
Η πρωτεΐνη στη διατροφή στη Χρόνια Νεφρική Νόσο
Κατά το παρελθόν η διατροφή του ασθενούς με χρόνιο νεφρικό νόσημα παρείχε 1,5 γραμμάριο πρωτεΐνης/ kg σωματικού βάρους. Πλέον όμως, στην νεφρική νόσο, με εξαίρεση την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, περιορίζουμε την πρωτεΐνη της διατροφής στα 0,8 γραμμάρια/kg σωματικού βάρους. Με τον τρόπο αυτό επιβραδύνουμε την έκπτωση-μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Παράλληλα, αυτή η ποσότητα πρωτεΐνης, είναι επαρκής ώστε να παραμείνουν σταθερά και εντός φυσιολογικού εύρους τα επίπεδα των πρωτεϊνών στο αίμα.
Όμως, θα πρέπει να τονίσω πως η παροχή αυτής της ποσότητας δεν είναι ένας γενικός που εφαρμόζουμε καθολικά στην διατροφή στην χρόνια νεφρική νόσο ή ανεπάρκεια. Αντίθετα, υπάρχουν επίσημοι επιστημονικοί οργανισμοί που δίνουν συστάσεις που διαφοροποιούνται από λίγο έως πολύ σε σχέση με αυτό τον κανόνα. Χρέος λοιπόν του κλινικού διαιτολόγου που αναλαμβάνει περιστατικά χρόνιας νεφρικής νόσου-ανεπάρκειας, είναι να γνωρίζει αυτές τις συστάσεις και να τις εφαρμόζει κατάλληλα σε κάθε ασθενή. Για παράδειγμα, υπάρχουν οργανισμοί που συστήνουν την παροχή 0,4-0,6 γραμμάρια πρωτεΐνης/kg σωματικού βάρους με την ταυτόχρονη όμως παροχή συμπληρωμάτων πρωτεΐνης.
Επίσης, θα πρέπει να μεριμνήσουμε ώστε η διατροφική αυτή διαχείριση που ονομάζουμε πρωτεϊνικός περιορισμός, να μην απολήξει σε πρωτεϊνική ανεπάρκεια. Συγκεκριμένα, θα πρέπει τουλάχιστον το 50-60% των πρωτεϊνών της διατροφής να είναι υψηλής βιολογικής αξίας. Οι πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας είναι ζωικής προέλευσης. Επειδή όμως ο περιορισμός των πρωτεϊνών μπορεί να απολήξει σε διαταραχή της σύστασης του σώματος, θα πρέπει ο διαιτολόγος να εκτιμά σε τακτική βάση την πορεία της θρέψης του νεφροπαθούς.
Παρόλα αυτά , για την διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας, παράλληλα με τον πρωτεϊνικό περιορισμό, είναι απαραίτητη και η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης, είναι απαραίτητη και η καλή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος.
Θερμίδες στην διατροφή του ασθενούς με χρόνια νεφροπάθεια
Η παρεχόμενη ενέργεια στον νεφροπαθή ασθενή μέσω της διατροφής θα πρέπει να είναι επαρκής, ώστε να διατηρήσουμε την καλή θρεπτική του κατάσταση. Συγκεκριμένα, ο ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να καταναλώνει περίπου 35 kcal/kg σωματικού βάρους. Η ποσότητα αυτή είναι δυνατόν να τροποποιηθεί ανάλογα με τον στόχο του σωματικού βάρους. Για παράδειγμα, σε έναν παχύσαρκο ασθενή αιμοδυναμικά σταθερό, μπορούμε να περιορίσουμε την ενεργειακή πρόσληψη προκειμένου να επιτύχουμε ελεγχόμενη απώλεια βάρους.
Μείωση και τροποποίηση των λιπαρών της διατροφής
Η διαταραχή των επιπέδων των λιπιδίων του αίματος (ολική χοληστερόλη, LDL χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) αποτελούν κίνδυνο για την καρδιαγγειακή υγεία. Για τον λόγο αυτό, σε συνδυασμό με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, συνήθως είναι απαραίτητη η παροχή συγκεκριμένης δίαιτας. Στην δίαιτα αυτή περιορίζουμε το ολικό λίπος και τροποποιούμε το είδος των παρεχόμενων λιπαρών και των απλών σακχάρων. Στόχος της τροποποίησης αυτής είναι η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων στο αίμα.
Βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία
Είναι τα λεγόμενα μικρο-θρεπτικά συστατικά. Από αυτά, εξέχουσα σημασία έχουν το νάτριο, το κάλιο, ο φώσφορος και το ασβέστιο.
Το νάτριο στην χρόνια νεφρική νόσο παίζει σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση του ισοζυγίου υγρών του σώματος και της αρτηριακής πίεσης.
Αυξημένη πρόσληψη νατρίου μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει το υπάρχον οίδημα. Αντίθετα, σε περίπτωση μειωμένης αρτηριακής πίεσης λόγω μείωσης της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών στο αίμα, η αυξημένη κατανάλωση νατρίου-άλατος μπορεί να επιδεινώσει την υπόταση. Σε κάθε περίπτωση ο έλεγχος την κατανάλωσης νατρίου και άλατος μέσω της διατροφής είναι απαραίτητος. Οι συστάσεις των επιστημονικών εταιρειών διαφέρουν, αλλά ο γενικός κανόνας είναι να περιορίζουμε την κατανάλωση άλατος στα 2-3 γραμμάρια ημερισίως.
Το κάλιο απεκκρίνεται από τους νεφρούς και στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι απαραίτητος ο περιορισμός του στη διατροφή του ασθενούς.
Για την εκτίμηση της απαιτούμενης διατροφικής παροχής θα πρέπει να συνεκτιμήσουμε και την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής. Για παράδειγμα εάν λαμβάνει καλιο-συντηρητικά διουρητικά φάρμακα ή όχι. Κατά κανόνα πάντως είναι απαραίτητος ο περιορισμός του. Πλούσιες πηγές καλίου είναι τα φρούτα και τα λαχανικά. Ο πλήρης αποκλεισμός αυτών των τροφίμων όμως από την διατροφή, μπορεί να απολήξει σε ανεπάρκειες ορισμένων βιταμινών. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητη η σύνταξη εξατομικευμένου διαιτολογίου και πιθανόν η λήψη κάποιου πολυβιταμινούχου συμπληρώματος.
Ο έλεγχος του φωσφόρου της διατροφής είναι απαραίτητος.
Η ρύθμιση της συγκέντρωσης του φωσφόρου στο αίμα μέσω των νεφρών, επηρεάζει την υγεία των οστών. Όσο η λειτουργία των νεφρών μειώνεται, τόσο αυξάνονται τα επίπεδα φωσφόρου στο αίμα. Προκειμένου μάλιστα ο ασθενής να περιορίσει αυτή την αύξηση, συνήθως λαμβάνει δεσμευτές φωσφόρου μαζί με τα γεύματα και κατάλληλο διαιτολόγιο φτωχό σε φώσφορο. Τρόφιμα πλούσια σε φώσφορο είναι τα γαλακτοκομικά και ορισμένα τεμάχια κρέατος.
Η διατροφή στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας διαφέρει σημαντικά με τα προηγούμενα στάδια νεφρικής νόσου
Αρχικά, οι θερμίδες που πρέπει να λαμβάνει ο ασθενής στο στάδιο αυτό αυξάνουν σημαντικά. Εξέχοντα ρόλο στην προσλαμβανόμενη ενέργεια παίζει και πάλι η επιθυμητή ρύθμιση του βάρους. Φυσικά, οι παρεχόμενες θερμίδες θα πρέπει να επαρκούν ώστε ο οργανισμός να χρησιμοποιεί την πρωτεΐνη της διατροφής ως δομικό συστατικό. Σε αντίθετη περίπτωση που ο ασθενής καταναλώνει λίγες θερμίδες, ο οργανισμός διασπά την πρωτεΐνη για παραγωγή ενέργειας.
Οι πρωτεΐνες που πρέπει να παρέχει η διατροφή αυξάνονται. Αυτό αφενός συμβαίνει προκειμένου να καταφέρουμε να διατηρήσουμε την καλή θρεπτική κατάσταση του ασθενούς. Αφετέρου, υπάρχει απώλεια μιας μικρής ποσότητας πρωτεϊνών μέσω της αιμοδιάλυσης.
Επίσης, το διαιτολόγιο θα πρέπει να είναι αυστηρά περιορισμένο σε νάτριο-αλάτι και υγρά. Για τον σκοπό αυτό, υπολογίζουμε ακόμη και την υγρασία που υπάρχει στα στερεά τρόφιμα. Στόχος αυτού του περιορισμού είναι η αύξηση του βάρους μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης να μην υπερβαίνει συγκεκριμένα τα 3-4 κιλά.
Απαραίτητος είναι επίσης και ο περιορισμός του καλίου στη διατροφή. Η νεφρική ανεπάρκεια καθιστά αδύνατη την αποβολή του καλίου μέσω των ούρων. Έτσι λοιπόν είμαστε αναγκασμένοι να περιορίσουμε δραστικά την κατανάλωση χυμών, φρούτων, λαχανικών αλλά και των υποκατάστατων άλατος (χλωριούχο κάλιο) στην διατροφή του ασθενούς. Δυστυχώς αυτό συνήθως απολήγει σε μια μονότονη και άγευστη διατροφή. Εντούτοις, υπάρχουν επιλογές η διατροφή να γίνει πιο ελκυστική με ένα εξατομικευμένο διαιτολόγιο.
Αντίστοιχα αυστηρός είναι και ο περιορισμός του διατροφικού φωσφόρου. Ιδιαίτερα μάλιστα όταν είναι εμφανής η διαταραχή της ισορροπίας φωσφόρου-ασβεστίου στο αίμα, η οποία προκαλεί οστεοπόρωση, οστεομαλακία και έκτοπες επασβεστώσεις ορισμένων οργάνων του σώματος. Για τον λόγο αυτό λοιπόν, συνήθως είναι απαραίτητη η πρόσληψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D.
Επίσης, απαραίτητη είναι συνήθως και η πρόσληψη πολυβιταμινούχων σκευασμάτων που περιέχουν βιταμίνη C και βιταμίνες του συμπλέγματος Β. Αυτό συμβαίνει διότι η αιμοκάθαρση προκαλεί αυξημένες απώλειες των βιταμινών αυτών στο υγρό του διαλύτη.
Ίσως ένα από τα συχνότερα προβλήματα στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η αναιμία
Αρχικά, οι νεφροί παράγουν μια ορμόνη που είναι υπεύθυνη με την σειρά της για την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο ορμόνη αυτή είναι η ερυθροποιητίνη. Η ενδοφλέβια χορήγηση τεχνητού ανάλογου αυτής της ορμόνης είναι συνήθως απαραίτητη και συμβαίνει μαζί με την χορήγηση σιδήρου. Υποστηρικτικό ρόλο στην επάρκεια του σιδήρου στον οργανισμό μπορεί να παίξει επίσης και η διατροφή μιας και στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας με αιμοδιάλυση δεν είναι απαραίτητος ο περιορισμός των πρωτεϊνών άρα και του κόκκινου κρέατος. Προσοχή όμως διότι επιλογή συγκεκριμένων τεμαχίων κρέατος μπορεί να αυξήσει τον φώσφορο του αίματος σε απαγορευτικά επίπεδα.
Online διαιτολόγος για νεφροπαθείς ασθενείς
Στο διαιτολογικό γραφείο DocDiet, εκτός από τις δια ζώσης συνεδρίες, μπορούμε να αναλάβουμε την διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο ακόμη και εξ’ αποστάσεως μέσω διαδικτύου. Συμπληρώστε την φόρμα επικοινωνίας και θα έρθουμε σε επικοινωνία μαζί σας το συντομότερο δυνατό.
